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25%脑卒中由房颤所致,阵发性房颤危害不容忽视


    81岁的患者黄***,最近备受房颤和脑出血的双重折磨,但治疗却陷入“两难”境地。为了防止房颤后血栓脱落引起脑栓塞,黄伯不得不服用抗凝药,但抗凝药又会引发和加重脑出血。在左右为难之时,家人带着患者来到医院就医。在医生指导下,患者做了左心耳封堵术,这种微创手术可以大大减少因房颤所致的卒中和全身栓塞。术后恢复良好,已顺利出院。
 
    脑栓塞、脑出血“夹击”,治疗进退两难
 
    两年前,患者因肢体乏力在外院诊断为急性脑梗塞,同时发现持续性房颤,当时考虑脑梗塞与房颤有关,开始服用抗凝药物。4月初,他因头痛在外院诊断为“右侧丘脑出血”,所幸诊治及时,没有留下严重后遗症,但由于担心脑出血范围扩大,暂停了使用抗凝药物。
 
    但是,患者的后续治疗也出现了矛盾之处。一方面房颤可导致血流瘀滞,瘀滞的血流可在左心房或左心耳内形成血栓,这些血栓脱落极易引起脑栓塞,因此不得不服用抗凝药物,但另一方面抗凝药会引发和加重脑出血。为此患者去过好几家医院,问题都没有得到解决,自己和家属都比较焦急。
 
    患者抱着希望来到医院心血管内科就诊,希望能解决这一顽疾。专家会诊分析,认为患者房颤卒中风险评分(CHA2DS2-VASc评分)为6分,出血评分(HASBLED评分)为3分,有抗凝的适应证,但近期有脑出血病史,继续长期服用抗凝药物引起脑出血风险较大,并不适合长期抗凝治疗。
 
    “这种长期抗凝矛盾的破解之策,在于将房颤心律转为正常的窦性心律并长期维持,这样可以不需要长期抗凝。”医生介绍,目前让房颤患者长期维持窦律的办法主要有两种:一种是药物治疗,但疗效较差,且药物不良反应多;另一种是导管消融,通过射频消融或者冷冻消融方法进行肺静脉电隔离和左房基质改良,但此种方法对于高龄的持续性房颤患者效果有限。此外,患者左房增大明显,导管消融成功率不高,即使消融成功。由于房颤卒中风险评分≥2分,术后也需要长期抗凝,并不能减少黄伯脑出血风险。综合各种意见,认为左心耳封堵术是患者目前首选的治疗方案。
 
    封堵左心耳,掐断中风“源头”
 
    “左心耳是左心房的附属结构,房颤时90%的血栓会在此处形成,血栓脱落极易引起中风,因而有‘耳’后生‘风’的说法。若能结扎或封堵左心耳,就能减少血栓形成,从而大大减少因房颤所致的中风。”医生介绍,左心耳封堵术是一种微创手术,先结合左心耳造影、食管彩超和左房CT重建的结果确定封堵器的锚定区,然后选择合适尺寸的封堵器。通过引导系统用封堵器把左心耳的开口堵住,确认封堵器封堵完好无渗漏、封堵器牢固无脱位后,手术即成功。经过和黄伯及其家属的详细沟通,家属同意手术。
 
    4月30日上午8点半,手术正式开始。麻醉科医生为患者实施气管内麻醉后,心脏彩超室医生为黄伯完成了食管彩超,发现左心耳没有血栓,同时多角度测量了左心耳的开口和深度。
 
    随后,医生将猪尾导管连接左心耳输送鞘管,行左心耳造影,精确测量左心耳的开口和深度。体外装载后,将封堵器经输送鞘管送至左心耳,封堵后经左心耳造影和食管彩超证实封堵器封堵良好无渗漏,牵拉试验证实封堵器稳定,随后释放封堵器。
 
    历时两个多小时,手术获得圆满成功。术后食管彩超测量封堵器压缩比18%,属正常范围,无明显心包积液。术后拔除气管插管半小时后,患者恢复清醒,对答正常,手术团队如释重负。经过几天的治疗观察后,病情平稳、恢复良好,已顺利出院。
 
    房颤首选治疗方案仍是导管消融
 
    医生介绍,左心耳封堵术风险创伤小、技术难度不大,对难以转复正常心律的房颤患者可以明显降低卒中和全身栓塞事件,尤其适合房颤卒中风险评分≥2分,出血评分评分≥3分的不适合长期口服抗凝药物的患者,或者服用抗凝药物达标仍然发生卒中或栓塞事件者,真可谓是一“堵”百“通”。
 
    “左心耳封堵术是降低房颤卒中事件的一种补充手段,并非常规治疗手段。” 对于房颤患者,首选治疗方法还是通过导管消融恢复窦律,这样更能降低卒中事件。对于不接受或不耐受导管消融的患者,医生会根据患者情况进行评估,是否需要长期抗凝。对于长期房颤转复机会少、高龄、卒中和出血风险高的患者,或者正在服用抗凝药物仍然发生卒中的患者,才有必要实施左心耳封堵术。
 
    25%卒中由房颤所致,发现房颤需积极治疗
 
    据医生介绍,房颤是一类常见的心律失常,最主要的危害是卒中或全身性栓塞。房颤患者发生卒中的概率是非房颤患者的5倍,而且会多次发生卒中事件。在发生卒中的病人中,25%的原因是房颤所致。“因此,只要是心电图或者动态心电图发现房颤,都应该及时到心内科就诊,进行积极治疗。特别是阵发性房颤容易被人忽略,但危害却不容忽视。”
 
    房颤的病因较多,冠心病、高血压、瓣膜病、心肌病、甲状腺疾病都可能引起房颤,因此房颤一定要对因治疗。对于非瓣膜性房颤,单纯药物转复房颤并长期维持正常心律的成功率不足50%,目前导管消融的成功率已有保障,专家建议阵发性房颤或者早期的持续性房颤患者及早行导管消融,增加房颤转复的机会,减少卒中的发生。(来源:医联媒体)
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