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微血管减压术前准备工作与显微操作要点

术前检查包括心、肺、肾、肝等功能评估及凝血功能等。头部MRI或CT检查。有条件的医院可行头部3D-TOF-MRI以及神经电生理检查(AMR、BAEP 等)。
麻醉:气管插管静脉复合麻醉。除麻醉诱导阶段,术中应控制肌松药物的使用量,以避免干扰神经电生理监测。术中应控制补液总量,维持二氧化碳分压 26 mmHg 左右,并适当使用 β 受体阻滞剂,方便手术操作。
体位:可根据术者的习惯选择合适的手术体位,通常取侧卧位,头架固定。床头抬高 15°~20°,头前屈至下颏距胸骨柄约2横指,肩带向尾端牵拉同侧肩部维持头部过伸位,避免过度牵拉损伤臂丛神经,最终使得乳突根部位于最高点。
切口与开颅:发际内斜切口或耳后横切口,切口以乳突根部下方1cm为中心,用磨钻、咬骨钳或铣刀形成直径约2.5cm的骨窗,外侧缘到乙状窦,骨窗形成过程中应严密封堵气房,防止冲洗液和血液流入。以乙状窦为底边切开硬脑膜并进行悬吊。
显微操作要点:开放蛛网膜下腔释放脑脊液,待颅内压下降后,自后组脑神经尾端向头端锐性分离蛛网膜,使小脑与后组脑神经完全分离,全程探查面神经颅内段Ⅰ~Ⅳ区,暴露困难时可以借助内镜进行多角度探查,对所有与面神经接触的血管进行分离、移位,并选择合适的方法进行减压(Teflon棉、胶水黏附或悬吊等)。
术中须对蛛网膜进行充分松解,避免牵拉脑神经。有条件的医院术中应实时进行 AMR、肌电反应波形(ZLR)及BAEP监测。
结束手术的主要依据有两条:①面神经4区探查完全。②所有与面神经接触的血管均已被隔离。
对于进行电生理学监测的病人,还应争取让AMR波形完全消失。对于AMR波形持续存在的病人,建议再次仔细全程探查,避免血管遗漏,必要时可辅助面神经梳理术。
对于粗大椎-基底动脉压迫的病例,可采用在延髓侧方自尾端向头端逐步分离并减压的方法,必要时可辅助胶水黏附或悬吊。
双侧面肌痉挛的处理,建议选择症状严重的一侧首先手术,术后根据手术一侧症状缓解程度及病人的身体状况择期进行另外一侧手术,不主张一次进行双侧MVD手术,但是两次手术之间的间隔时间目前没有特别规定。
在复发病人的再次手术中,强调使用神经电生理监测,特别是AMR和ZLR联合监测,确保面神经充分减压。
复发无效病人再次手术前,医师需慎重向病人及家属交代手术风险,术后症状可能仍然不缓解或部分缓解。
关颅:温盐水缓慢彻底冲洗术野,明确无出血后开始关颅,严密缝合硬脑膜,关闭硬脑膜前反复注入温盐水,排出气体,必要时可使用人工脑膜和生物胶封闭,采用自体骨瓣回纳、人工颅骨替代或金属颅骨板固定等方法修补颅骨缺损,逐层关闭切口。
专家介绍
王晓松副主任医师,神经外科硕士,中国医科大学航空总医院神经外科二病区副主任。
擅长:三叉神经痛、舌咽神经痛、面肌痉挛、咬肌痉挛、中间神经痛等各种颅神经疾病的微血管减压术治疗;幕下肿病的微创手术治疗;改良F-D术治疗痉挛性斜颈
出诊时间:每周四上午
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